MUHAMMADIYAH COVID-19 COMMAND CENTER

Nama Alias

Usia

Nomor Telepon

Provinsi

Kabupaten

Kecamatan

Jenis Kelamin

Pria Wanita

Memiliki riwayat: DM/Hipertensi/Penyakit Paru/Penyakit Jantung

Ya Tidak

Demam

Ya Tidak

Batuk

Ya Tidak

Pilek

Ya Tidak

Nyeri Tenggorokan

Ya Tidak

Sesak

Ya Tidak

Di daerah terjangkit (dalam atau luar negeri) 14 hari terkahir

- Jakarta

- Bandung

- Yogyakarta

- Depok

- Tanggerang

- Bogor

- Manado

- Pontianak

- Solo

- Denpasar

- Dan kota lainya

Ya Tidak

Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih

a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19 ATAU

b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID-19 ATAU

c. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (Jika hewan penular sudah teridentifikasi) ATAU

d. Memiliki demam (>=38°) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri.

Ya Tidak

SADARI FAKTOR RISIKO DIRI

Isilah dengan benar, rekomendasi akan lebih akurat bila anda menjawab dengan benar.

Sebagai bahan konfirmasi kami, kami akan menggunakan data yang terakhir di submit, jika ingin mencoba untuk anak, istri atau kerabat lainnya, gunakan nama alias yang berbeda.